Askep malaria

MALARIA

Landasan Teori

A.    Pengertian

Malaria adalah penyakit yang bersifat akut maupun kronik yang disebabkan oleh protozoa genus plasmodium yang ditandai dengan demam, anemia dan splenomegali (Mansjoer, 2001, hal 406)

Malaria adalah infeksi parasit pada sel darah merah yang disebabkan oleh suatu protozoa spesies plasmodium yang ditularkan kepada manusia melalui air liur nyamuk ( Pearce, Evelyn C. 2000)..

Malaria adalah penyakit infeksi dengan demam berkala, yang disebabkan oleh Parasit Plasmodium dan ditularkan oleh sejenis nyamuk Anopeles (Tjay & Raharja, 2000)

Malaria adalah penyakit infeksi yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa genus plasmodium ditandai dengan demam, anemia dan splenomegali.

B.     Etiologi

Protozoa genus plasmodium merupakan penyebab dari malaria yang terdiri dari empat spesies, yaitu :

1)      Plasmodium falcifarum penyebab malaria tropika

Memberikan banyak komplikasi dan mempunyai perlangsungan yang cukup ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan menyebabkan malaria tropika/ falsiparum (demam tiap 24-48 jam)

2)      Plasmodium ovale penyebab malaria ovale

Dijumpai pada daerah Afrika dan Pasifik Barat, di Indonesia dijumpai di Nusa Tenggara dan Irian, memberikan infeksi yang paling ringan dan dapat sembuh spontan tanpa pengobatan, menyebabkan malaria ovale.

3)      Plasmodium vivax penyebab malaria tertiana

Merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan malaria tertiana/ vivaks (demam pada tiap hari ke tiga).

4)      Plasmodium malariae penyebab malarua Quartanu

Jarang ditemukan dan menyebabkan malaria quartana/malariae (demam tiap hari empat)

Malaria juga melibatkan proses perantara yaitu manusia maupun vertebra lainnya, dan rosper definitif yaitu nyamuk anopheles.

C.    Patofisiologi berdasarkan Jenis Malaria

a. Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum)

Malaria tropika/ falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi.Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit. Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Plasmodium ini berupa Ring/ cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin). Klasifikasi penyebaran Malaria Tropika: Plasmodium Falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi Plasmodium Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan iskemik lokal. Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi tinggi (Malaria Serebral, gangguan gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever).

b. Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae)

Plasmodium Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru. Tropozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang mengumpul sampai membentuk pita. Skizon Plasmodium malariae mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/ rossete. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil.

Ciri-ciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.

c. Malaria Ovale (Plasmodium Ovale)

Malaria Tersiana (Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah. Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated. Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walau pun periode laten sampai 4 tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walau pun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari.

d. Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax)

Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoit

Ovale dan pigmen kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam.

Dari semua jenis malaria dan jenis plasmodium yang menyerang system tubuh, malaria tropika merupakan malaria yang paling berat di tandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemis yang banyak, dan sering terjadinya komplikasi.

D.    Tanda dan Gejala

Pada anamnesa adanya riwayat bepergian ke daeah yang endemis malaria tanda dan gejala yang dapat ditemukan adalah :

Demam

Demam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporulasi) pada malaria tertiana (P. Vivax dan P. Ovale). Pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke 3, sedangkan malaria kuartania (P. Malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap seangan ditandai dengan bebeapa serangan demam periodik. Demam khas malaria terdiri atas 3 stadium, yaitu menggigil (15 menit – 1 jam), puncak demam (2 – 6 jam), dan tingkat berkeringat (2 – 4 jam). Demam akan mereda secara bertahan karena tubuh dapat beradaptasi terhadap parasit dalam tubuh dan ada respon imun.

Splenomegali

Merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongeori menghitam dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat yang bertambah.

Anemia

Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling kerap adalah anemia karena P. Falciparum. Anemia disebabkan oleh :

a.       Penghancuran eritrosit yang berlebihan

b.      Eritrosit normal tidak dapat hidup lama

c.       Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritrosit dalam sum-sum tulang belakang.

d.      Ikterus

Disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar.

           

E.  Pemeriksaan diagnostik

1.  Pemeriksaan mikroskopis malaria

Diagnosis malaria sebagai mana penyakit pada umumnya didasarkan pada manifestasi klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan ditemukannya parasit (plasmodium) di dalam penderita. Uji imunoserologis yang dirancang dengan bermacam-macam target dianjurkan sebagai pelengkap pemeriksaan mikroskopis dalam menunjang diagnosis malaria atau ditujukan untuk survey epidemiologi di mana pemeriksaan mikrokopis tidak dapat dilakukan. Diagnosis definitif demam malaria ditegakan dengan ditemukanya parasit plasmodium dalam darah penderita. Pemeriksaan mikrokropis satu kali yang memberi hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis deman malaria. Untuk itu diperlukan pemeriksaan serial dengan interval antara pemeriksaan satu hari.

Pemeriksaan mikroskropis membutuhkan syarat-syarat tertentu agar mempunyai nilai diagnostik yang tinggi (sensitivitas dan spesifisitas mencapai 100%).

1) Waktu pengambilan sampel harus tepat yaitu pada akhir periode
demam memasuki periode berkeringat. Pada periode ini jumlah      trophozoite dalam sirkulasi dalam mencapai maksimal dan cukup matur sehingga memudahkan identifikasi spesies parasit.

2)  Volume yang diambil sebagai sampel cukup, yaitu darah kapiler (finger   

prick) dengan volume 3,0-4,0 mikro liter untuk sediaan tebal dan 1,0-1,5 mikro liter untuk sedian tipis.

3)  Kualitas perparat harus baik untuk menjamin identifikasi spesies

      plasmodium yang tepat.

4)  Identifikasi spesies plasmodium

5)  Identifikasi morfologi sangat penting untuk menentukan spesies

plasmodium dan selanjutnya digunakan sebagai dasar pemilihan obat.

2.  QBC (Semi Quantitative Buffy Coat)

Prinsip dasar: tes floresensi yaitu adanya protein pada plasmodium yang dapat mengikat acridine orange akan mengidentifikasi eritrosit terinfeksi plasmodium. QBC merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan tabung kapiler dengan diameter tertentu yang dilapisi acridine orange tetapi cara ini tidak dapat membedakan spesies plasmodium dan kurang tepat sebagai instrumen hitung parasit.

3.   Pemeriksaan imunoserologis

Pemeriksaan imunoserologis didesain baik untuk mendeteksi antibodi spesifik terhadap paraasit plasmodium maupun antigen spesifik plasmodium atau eritrosit yang terinfeksi plasmodium teknik ini terus dikembangkan terutama menggunakan teknik radioimmunoassay dan enzim immunoassay.

4.   Pemeriksan Biomolekuler

Pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik parasit/ plasmodium dalam darah penderita malaria.tes ini menggunakan DNA lengkap yaitu dengan melisiskan eritrosit penderita malaria untuk mendapatkan ekstrak DNA.

F. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan khusus pada kasus- kasus malaria dapat diberikan tergantung dari jenis plasmodium, menurut Tjay & Rahardja (2002) antara lain sebagai berikut:
a. Malaria Tersiana/ Kuartana

Biasanya di tanggulangi dengan kloroquin namun jika resisten perlu di tambahkan mefloquin single dose 500 mg p.c (atau kinin 3 dd 600 mg selama 4-7 hari). Terapi ini disusul dengan pemberian primaquin 15 mg /hari selama 14 hari)

b. Malaria Ovale

Berikan kinin dan doksisklin (hari pertama 200 mg, lalu 1 dd 100 mg selama 6 hari). Atau mefloquin (2 dosis dari masing-masing 15 dan 10 mg/ kg dengan interval 4-6 jam). Pirimethamin-sulfadoksin (dosis tunggal dari 3 tablet ) yang biasanya di kombinasikan dengan kinin (3 dd 600 mg selama 3 hari).

c. Malaria Falcifarum

Kombinasi sulfadoksin 1000 mg dan pirimetamin 25 mg per tablet dalam dosis tunggal sebanyak 2-3 tablet. Kina 3 x 650 mg selama 7 hari. Antibiotik seperti tetrasiklin 4 x 250 mg/ hari selama 7-10 hari dan aminosiklin 2 x 100 mg/ hari selama 7 hari

G. Komplikasi

Menurut Gandahusa, Ilahude dan Pribadi (2000) beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit malaria adalah :

a. Malaria otak

Malaria otak merupakan penyulit yang menyebabkan kematian tertinggi (80%) bila dibandingkan dengan penyakit malaria lainnya. Gejala klinisnya dimulai secara lambat atau setelah gejala permulaan. Sakit kepala dan rasa ngantuk disusul dengan gangguan kesadaran, kelainan saraf dan kejang-kejang bersifat fokal atau menyeluruh.

b. Anemia berat

Komplikasi ini ditandai dengan menurunnya hematokrit secara mendadak (<> 3 mg/ dl. Seringkali penyulit ini disertai edema paru. Angka kematian mencapai 50%. Gangguan ginjal diduga disebabkan adanya , penurunan aliran darah keginjal, yang dikarenakan sumbatan kapiler, sebagai akibatnya terjadi penurunan filtrasi pada glomerulus.

c. Edema paru

Komplikasi ini biasanya terjadi pada wanita hamil dan setelah melahirkan. Frekuensi pernapasan meningkat. Merupakan komplikasi yang berat yang menyebabkan kematian. Biasanya disebabkan oleh kelebihan cairan dan Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS).

G.  Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

Dasar data pengkajian

a. Aktivitas/ istirahat

Gejala        : Keletihan, kelemahan, malaise umum
Tanda        : Takikardi, Kelemahan otot dan penurunan kekuatan.

b. Sirkulasi

Tanda : Tekanan darah normal atau sedikit menurun. Denyut perifer kuat dan cepat (fase demam) Kulit hangat, diuresis (diaphoresis ) karena vasodilatasi. Pucat dan lembab (vaso kontriksi), hipovolemia,penurunan aliran darah.

c. Eliminasi

Gejala          : Diare atau konstipasi; penurunan haluaran urine
Tanda          :     Distensi abdomen

d. Makanan dan cairan

Gejala          : Anoreksia mual dan muntah

Tanda          : Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan, dan  

                       Penurunan masa otot. Penurunan haluaran urine, kosentrasi urine.

e.  Neuro sensori

Gejala          : Sakit kepala, pusing dan pingsan.

Tanda          : Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientas deliriu atau      

                       koma.
f.   Pernapasan.

Tanda : Tackipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan .
Gejala : Napas pendek pada istirahat dan aktivitas

g.   Penyuluhan/ pembelajaran

Gejala : Masalah kesehatan kronis, misalnya hati, ginjal, keracunan alkohol, riwayat splenektomi, baru saja menjalani operasi/ prosedur invasif, luka traumatik

2.  Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan pada pasien dengan malaria berdasarkan dari tanda dan gejala yang timbul dapat diuraikan seperti dibawah ini (Doengoes, Moorhouse dan Geissler, 1999):

a.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan yang tidak sdekuat ; anorexia; mual/muntah

b.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan sistem kekebalan tubuh; prosedur tindakan invasif

c.       Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme, dehidrasi, efek langsung sirkulasi kuman pada hipotalamus.

d.      Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang di perlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrient dalam tubuh.

e.       Kurang pengetahuan, mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan       pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/ mengingat  kesalahan interprestasi informasi, keterbatasan kognitif.

3.  Perencanaan Keperawatan

 Rencana keperawatan malaria berdasarkan masing-masing diagnosa diatas  

 adalah :

a.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan yang tidak sdekuat; anorexia; mual/muntah .

Intervensi :

1)      Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Observasi dan catat masukan makanan klien

Rasional : mengawasi masukan kalori atau kualitas kekeurangan konsumsi makanan.

2)      Berikan makan sedikit dan makanan tambahan kecil yang tepat

Rasional : Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makan terlalu cepat setelah periode anoreksia

3)      Pertahankan jadwal penimbangan berat badan secara teratur.
Rasional : Mengawasi penurunan berat badan atau efektifitas nitervensi nutrisi

4)      Diskusikan yang disukai klien dan masukan dalam diet murni.
Rasional : Dapat meningkatkan masukan, meningkatkan rasa berpartisipasi/ kontrol

5)      Observasi dan catat kejadian mual/ muntah, dan gejala lain yang  berhubungan
Rasional : Gejala GI dapat menunjukan efek anemia (hipoksia) pada organ

6)      Kolaborasi untuk melakukan rujukan ke ahli gizi

Rasional : Perlu bantuan dalam perencanaan diet yang memenuhi kebutuhan nutrisi.

b. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan sistem tubuh   

   (pertahanan utama tidak adekuat), prosedur invasif.

   Intervensi :
   1) Pantau terhadap kecenderungan peningkatan suhu tubuh.
        Rasional : Demam disebabkan oleh efek endoktoksin pada hipotalamus dan    

        hipotermia adalah tanda tanda penting yang merefleksikan perkembangan  

        status syok/ penurunan perfusi jaringan.

2) Amati adanya menggigil dan diaforosis.

         Rasional : Menggigil sering kali mendahului memuncaknya suhu pada infeksi   

     umum.
3)  Memantau tanda - tanda penyimpangan kondisi/ kegagalan untuk    

      memperbaiki  selama masa terapi

          Rasional : Dapat menunjukkan ketidak tepatan terapi antibiotik atau  

          pertumbuhan dari organisme.

4)  Berikan obat anti infeksi sesuai petunjuk.

         Rasional : Dapat membasmi/ memberikan imunitas sementara untuk infeksi  

         umum
    5)  Dapatkan spisemen darah.

          Rasional : Identifikasi terhadap penyebab jenis infeksi malaria
c  Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme dehirasi efek   

    langsung sirkulasi kuman pada hipotalamus.

 intervensi :
1) Pantau suhu pasien (derajat dan pola), perhatikan menggigil.
        Rasional : Hipertermi menunjukan proses penyakit infeksius akut. Pola  

       demam menunjukkan diagnosis.

2)  Pantau suhu lingkungan.

      Rasional : Suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk  

      mempertahankan suhu mendekati normal.

3)  Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alkohol.

Rasional : Dapat membantu mengurangi demam, penggunaan es/alkohol      

 mungkin menyebabkan kedinginan. Selain itu alkohol dapat mengeringkan    

 kulit.
4)  Berikan antipiretik.

 Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada  

 hipotalamus.

5) Berikan selimut pendingin.

        Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan hipertermi.
d  Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler  

yang di perlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrient dalam tubuh

Intervensi :
1) Pertahankan tirah baring bantu dengan aktivitas perawatan.

    Rasional : Menurunkan beban kerja miokard dan konsumsi oksigen,  

    memaksimalkan efektifitas dari perfusi jaringan.

2) Pantau terhadap kecenderungan tekanan darah, mencatat perkembangan  

    hipotensi dan perubahan pada tekanan nadi.

    Rasional : Hipotensi akan berkembang bersamaan dengan kuman yang   

    menyerang darah

3) Perhatikan kualitas, kekuatan dari denyut perifer.

Rasional : Pada awal nadi cepat kuat karena peningkatan curah jantung, nadi dapat lemah atau lambat karena hipotensi yang terus menerus, penurunan curah jantung dan vaso kontriksi perifer.

5)      Kaji frukuensi pernafasan kedalaman dan kualitas. Perhatikan dispnea berat.
Rasional : Peningkatan pernafasan terjadi sebagai respon terhadap efek-efek langsung dari kuman pada pusat pernafasan. Pernafasan menjadi dangkal bila terjadi insufisiensi pernafasan, menimbulkan resiko kegagalan pernafasan akut.

6)      Berikan cairan parenteral.

      Rasional : Untuk mempertahankan perfusi jaringan, sejumlah besar cairan  

      mungkin dibutuhkan untuk mendukung volume sirkulasi.

e  Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan  

    berhubungan dengan kurangnya pemajanan/ mengingat kesalahasn interprestasi   

    informasi, keterbatasan kognitif.

Iintervensi:
1) Tinjau proses penyakit dan harapan masa depan.

Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan.

2) Berikan informasi mengenai terapi obat - obatan, interaksi obat, efek   

    samping dan ketaatan terhadap program.

    Rasional : Meningkatkan pemahaman dan meningkatkan kerja sama dalam   

    penyembuhan dan mengurangi kambuhnya komplikasi.
3) Diskusikan kebutuhan untuk pemasukan nutrisional yang tepat dan seimbang.
     Rasional : Perlu untuk penyembuhan optimal dan kesejahteraan umum.
4)  Dorong periode istirahat dan aktivitas yang terjadwal.

     Rasional : Mencegah pemenatan, penghematan energi dan meningkatkan  

     penyembuhan.
5) Tinjau perlunya kesehatan pribadi dan kebersihan lingkungan

Rasional : Membantu mengontrol pemajanan lingkungan dengan mengurangi jumlah penyebab penyakit yang ada

6) Identifikasi tanda dan gejala yang membutuhkan evaluasi medis.

     Rasional : Pengenalan dini dari perkembangan / kambuhnya infeksi.

7) Tekankan pentingnya terapi antibiotik sesuai kebutuhan.

     Rasional : Pengguaan terhadap pencegahan terhadap infeksi.